Poranění předního zkříženého vazu – operovat či neoperovat?

Před tím než učiníte rozhodnutí, zda si poraněný přední zkřížený vaz v koleni nechat operovat nebo ne, je zásadní vědět, co od operace očekávat a nepřeceňovat její možný efekt. Pojďme se společně podívat na důležitá fakta. Věřím, že Vám tento článek pomůže se správně rozhodnout a navede Vás, jak v léčbě správně postupovat.

Přední zkřížený vaz stabilizuje kloub a informuje mozek o pohybu

Přední zkřížený vaz (LCA) je klíčovou strukturou pro pohyb a stabilitu kolenního kloubu, a to ze dvou důvodů. Prvním je jeho schopnost zajistit správné postavení stehenní kosti. LCA brání jejímu vysunutí vpřed a také udržuje kloub při pohybu centrovaný. Druhá jeho vlastnost je ještě cennější. LCA totiž obsahuje velké množství receptorů, které informují mozek, v jaké pozici se koleno v danou chvíli nachází. Tato informace je klíčová pro včasnou aktivaci svalů, a tím pádem i pro prevenci poranění a plynulý pohyb.

Jak se vaz nejčastěji poškodí

Nejčastější způsob poranění předního zkříženého vazu bývá při rotačním pohybu na pokrčených dolních končetinách. Příkladem je nekontrolovaný dopad na lyžích, prošlápnutí kolena v kopané, nebo přímý náraz na koleno. Poranění zkříženého vazu se projeví bolestí uvnitř kolenního kloubu, otokem, často s krevní náplní, a pocitem nestability a nečekaného podklesnutí.

Ženy mají 8x vyšší riziko poranění

Mluvíme o relativně častém úrazu kolene jednak u žen, které mají až 8 krát vyšší riziko poranění tohoto vazu oproti mužským protějškům, ale také obecně u sportovců. Závažnost zranění se může pohybovat od lehkých (např. malé natržení/vyvrtnutí) až po těžká, kdy je vaz zcela přetržen. Kvalitní rehabilitace a dodržení pokynů lékaře je pro návrat k aktivnímu životu zásadní. Je tomu tak i z důvodu rizika recidivy. Ze studií plyne, že míra opakovaného poranění tohoto vazu při návratu ke sportu bývá vyšší než 20%. U mladých sportovců do 25 let je riziko opakovaného poranění LCA dokonce 30 až 40 krát vyšší ve srovnání s nezraněnými dospívajícími. To se samozřejmě může podepsat na délce vrcholové sportovní kariéry.

Časté komplikace při poranění LCA

• pocit nejistoty v koleni („Jako kdyby mi mělo vypadnout.“)
  
• omezení rozsahu pohybu
  
• ztráta svalového korzetu a síly
  
• bolest
  
• pocit otoku dlouhodobě od úrazu, hlavně po fyzické aktivitě
  
• zhoršené koordinační schopnosti (noha je méně šikovná, než před úrazem)
• poranění je často kombinované s poškozením vnitřního postranního vazu a menisku
  
• poškození kloubní chrupavky – do budoucna riziko vzniku artrózy
  

Operovat či neoperovat?

Abyste mohli učinit správné rozhodnutí, je zásadní dobře rozumět problému. Pojďme se společně podívat na fakta a pár závěrů z rozsáhlých studií.

• Po ruptuře LCA je ve většině případů vhodné nejdříve podstoupit konzervativní způsob léčby, než začnete zvažovat chirurgický zákrok.
• Chirurgická rekonstrukce je nezbytná, pokud došlo k úplnému přetržení LCA a po rehabilitaci/fyzioterapii nadále přetrvává pocit nestability.
• Ve většině případů se vyplatí nejdříve vyčerpat možnosti konzervativní léčby a až následně přemýšlet o operaci, pokud nestabilita přetrvává. O tom, jestli v případě poranění LCA bude vhodné operační řešení rozhoduje řada faktorů:
  • anatomie kloubu a konstituce celého těla,
  • svalová síla svalů stabilizujících koleno, jejich trofika, jejich přesnost, jejich schopnost se zapojit při komplexním pohybu, jejich vytrvalost,
  • dále kvalita vaziva a pevnost fascií,
  • celková koordinace pohybu,
  • míra sportovního zatížení,
  • druh sportu, atd.
• Klienti, kteří podstoupili operační léčbu těží z lepší funkčnosti kloubu a menšího počtu poranění menisků ve srovnání s konzervativně léčenými klienty.
• Automatický návrat na úroveň kolenního kloubu před úrazem není ale samozřejmostí.
• Z dlouhodobého hlediska prevence artrózy kolenního kloubu nemají klienti s chirurgicky rekonstruovaným LCA žádnou výhodu oproti těm, kteří byli léčeni konzervativně.

Protože je LCA velice cenná struktura, je důležité, aby byla fyzioterapie součástí léčebného procesu v případě konzervativní či chirurgické cesty. Při rozhodování pro nebo proti chirurgickému zákroku je třeba vzít v úvahu také věk klienta, sportovní aktivity a především subjektivní příznaky nestability v každodenních činnostech. Pokud je Vaše zaměstnání sedavé, nejste sportovní nadšenec a nepociťujete pocit nestability či nejistoty v koleni, mohla by pro Vás být konzervativní léčba nejlepší volbou. Podrobně si rozebereme obě varianty léčby.

Konzervativní cesta a fyzioterapie po poranění LCA

Konzervativní (ne operační) cesta se v prvních chvílích zabývá redukcí akutních obtíží. Dále pracujeme na zlepšení síly a šikovnosti (koordinaci) svalů stabilizujících koleno. 

Co dělat ihned po úrazu

Klíčem k léčbě akutního poranění je kombinace: klid, led, komprese a elevace. Cílem časné terapie je zvládnout počáteční zánět a podpořit proces hojení. Bezprostředně po úrazu je vhodný odpočinek. Při poranění okamžitě přestaňte s aktivitou a první 2 dny co nejvíce odpočívejte. Při zranění dochází k otoku, zarudnutí a zahřátí kolenního kloubu, což má za následek bolest. Tuto bolest pomáhá zmírnit chladová terapie. Během prvních 24 až 48 hodin od zranění přikládejte na 15 až 20 minut každé 2 až 3 hodiny ledový obklad, který je přikrytý lehkým savým ručníkem. Otoku zamezíte, když koleno stáhnete měkkým obvazem. Obvaz by měl být přiléhavý, ale ne příliš těsný, aby nepřerušil průtok krve. Pokud kůže pod obvazem zmodrá nebo je studená, obvaz povolte. A nakonec elevace. Zvedání poraněného místa je zásadní prvních 48 až 72 hodin po úrazu, protože snižuje otok způsobený gravitací. Zvedněte poraněnou část těla nad úroveň srdce. Tím se sníží bolest, pulzování a otok.

Snížení otoku, tlumení bolesti

V rané fázi bývá dominantním příznakem otok, bolest a držení kolenního kloubu v částečném pokrčení. Tato poloha je pro kloub ochranná a jejím úkolem je zabránit dalšímu poranění. Udržují ji svaly lýtka a hamstringy, které v tuto chvíli přebírají funkci předního zkříženého vazu a stabilizují koleno v předozadním směru. Proto v nich nacházíme zvýšené napětí. K redukci otoku je ve Fyzio světě možné využít techniky lymfodrenáže, a to jak manuální, tak následně pomocí kineziotapu. Dále má výborné výsledky vysokovýkonný laser, který podpoří odvod stagnující lymfy, snižuje bolestivost a urychluje hojení.

Nová stabilita pomocí svalů

Další důležitou složkou konzervativní terapie je práce na zlepšení stability a jistoty kolenního kloubu. Ta je ovlivněna svalovým korzetem v okolí kolena, tedy stehenním svalem, lýtkem či hamstringy. Specifickou roli ve stabilizaci kloubu má síla vnitřní hlavy stehenního svalu, která bývá po poranění předního zkříženého vazu snížena. Proto již v rané fázi zahajujeme její posílení a snažíme se o zapojení do pohybových vzorů. U nás ve Fyzio světě k tomu využíváme cvičení na nestabilních plochách nebo práci na excentrických trenažérech, které zvyšují sílu, ale i přesnost svalů. V dalších krocích konzervativní terapie se zaměřujeme na zlepšení pohybových vzorců, které byly úrazem pozměněny, jako je postoj, chůze nebo běh.

Jak dlouhá je léčba?

Doba léčení a ztráty sportovní aktivity je v případě lehčího poranění LCA 14 dní až 3 týdny, při natržení je to 3-5 týdnů a při úplném přetržení jde o 5-8 týdnů, po kterých se zváží nutnost operace. I v případě, že se nakonec přistoupí k operaci, tělo těží z absolvované fyzioterapeutické léčby a po operaci dochází k rychlejšímu hojení a návratu do plného výkonu. Velmi doporučujeme, aby rehabilitace probíhala pod vedením zkušeného fyzioterapeuta.

Jednoduché cviky pro začátek na doma po poranění LCA

1. Sunutí paty – Začněte tím, že si sednete na podlahu s nataženýma nohama a oblečenými ponožkami. Pomalu klouzejte po podlaze patou směrem k sobě a potom zpět. Hlídejte si, aby byl pohyb veden v ose a koleno se nevychylovalo do strany! Cvik je plně bez zátěže, respektujte svoji bolest a nesnažte se hned o plný rozsah. Opakujte 10 krát.
2. Zatínání stehenního svalu – Opět si sednete na podlahu s nataženou zraněnou nohou a druhou nohou pokrčenou. Snažte se stehenní sval natažené dolní končetiny zatnout, aniž byste nohou pohybovali. Pokud máte kolenní kloub v částečném pokrčení a zatím to nejde změnit, můžete si dát pod koleno lehce nafouklý overball, nebo malý polštář. Pokuste se stáhnout sval na přední straně stehna s myšlenkou lehkého tlaku podkolení do overballu/polštáře. Vydržte 10 sekund. Uvolněte. Opakujte 10 krát.
3. Pasivní narovnávání kolenního kloubu – Tento cvik vyžaduje dvě stejně vysoké židle. Židle postavte proti sobě. Vzdálenost mezi nimi by měla být o něco kratší než délka Vaší dolní končetiny. Posaďte se na jednu židli a položte si patu na sedák druhé židle. Uvolněte nohu a nechte koleno vlivem gravitace postupně narovnávat. V této poloze odpočívejte nejdřív 15–30 sekund, pak 1 až 2 minuty několikrát denně.

Chirurgická cesta a fyzioterapie po operaci LCA

Ani ten nejlépe provedený operační výkon není bez následné rehabilitační péče kvalitní. Nepodceňujte proto čas investovaný do fyzioterapie a strategického návratu do běžného či sportovního života po úrazech či operacích. Urychlíte tím léčbu a stabilitu kloubu, což povede k prevenci dalšího poranění a nadměrného opotřebení kolenního kloubu.

Jaké jsou možnosti operace

Dnes se k rekonstrukci vazu využívají minimálně invazivní artroskopické techniky, jejichž cílem je odstranění poškozeného vazu a jeho náhrada. Tyto techniky umožňují operatérovi odstranit případné úlomky poškozeného vazu a ukotvit zcela nový vaz od dárce nebo ze štěpu z jiné části těla. Nejčastější varianty štěpu jsou z předního kolene z ligamentum patellae (tzv. BTB štěp), nebo ze svalů zadního stehna. Výhody a nevýhody můžete probrat se svým operatérem. Minimálně invazivní operace znamená, že pacient může často odejít domů už pár dní po ní. To je však jen začátek dlouhé rekonvalescence a rehabilitace. Rychlost zotavení určuje mnoho faktorů, včetně věku pacienta, stupně poškození vazu, svalové výbavy a fyzické zdatnosti pacienta či reakce těla na terapii.

Jak dlouhá je léčba po plastice LCA?

V případě operace mluvíme o plném zatížení za 6 až 9 měsíců. Pooperační rehabilitace je běh na dlouhou trať. Po 6 měsících většina sportovců zahajuje lehký trénink. Od této chvíle se mohou i rekreační sportovci vrátit k lehkým aktivitám, mezi nimiž je třeba dlouho odpočívat. Profesionální sportovci mohou potřebovat další trénink od trenérů a fyzioterapeutů, aby se dostali zpět do vrcholné kondice. Tato fáze je choulostivou součástí rekonvalescence. Nadměrná námaha může proces oddálit, proto spěchejte opatrně. Nový vaz se postupně přestavuje a zvyká si na sportovní zátěž. Někteří autoři dokonce udávají, že je nový vaz nejzranitelnější právě přibližně 6 měsíců po operaci!

Rehabilitace po plastice LCA – 1. etapa 0-3 týdny

Rehabilitace začíná už den po operaci, přičemž jde o poměrně klíčové období celé péče, které trvá cca 2-3 týdny. Na jeho konci by klient měl být schopen plného natažení a zároveň 90 stupňového ohnutí v koleni. Otok by měl být jen lehký a samozřejmostí jsou dobře zhojené operačních rány.

Rehabilitace po plastice LCA – 2. etapa 3-5 týdnů

Pokračujeme v dalším zvětšování rozsahu kolenního kloubu do ohnutí. Pokud jsme dosáhli metu 100-110°, je vhodné přidat do Vašeho rehabilitačního repertoáru jízdu na stacionárním ergometru. Nejdříve 15 minut bez zátěže a následně prodlužovat čas, ale zátěž nepřidávat. Nechceme aby koleno oteklo, a proto si po aktivitě dopřejte odpočinek. Na konci této fáze chceme kolenní kloub bez otoku, chůzi bez kulhání a pocit jistoty v koleni. Je nutné dávat pozor na tendence k přetěžování, protože v tomto časovém období stále probíhá proces hojení štěpu, který je při působení střižných a tlakových sil vysoce zranitelný. Tato fáze probíhá v rozmezí 3.–5. týden po plastice.

Rehabilitace po plastice LCA – 3. etapa 5-8 týdnů

Třetí fází rozumíme časové období do 8. týdne po rekonstrukci. Za podmínky, že všechno běží jak má a celý pooperační průběh zvládá klient bez obtíží, je možné pokračovat v nácviku obtížnějších prvků. Do cvičební jednotky se zařazuje trénink koordinace i silové cvičení na nestabilních plochách. Až v této fázi bývají doporučena cvičení jako je podřep, výpady či výstupy. A to pouze za předpokladu, že se neobjeví výrazná bolestivost, otok a technika provedení je správná, s čímž Vám poradí fyzioterapeut.

Rehabilitace po plastice LCA – 4. etapa cca do 1 roku od operace

Poslední etapou je postupný cílený trénink, který má klienta dovést k možnosti vykonávat náročné fyzické aktivity nebo vrcholový sport. Doporučený čas k takovému návratu je od časných 4-6 měsíců až po 1 rok. Koleno se blíží k úplnému zotavení a intenzita terapií se postupně zvyšuje. Mějte ale na paměti, že riziko recidivy v případě poranění LCA není malé a samozřejmě se násobí, pokud se do sportovní aktivity vrhnete po hlavě. Rekonvalescence po operaci LCA je delikátní proces. Koleno si musí zvyknout na nový vaz. Kromě toho musí klient i terapeut zvládat bolest i otok a zároveň pracovat na pružnosti a síle. Tento časový rámec může být frustrující, zejména pro jedince, kteří jsou na sportu závislí. Klíčem je ale trpělivost a respektování pokynů lékaře či fyzioterapeuta. Pro představu si můžeme ozřejmit důležitá kritéria bez kterých není radno zahajovat sportovní sezónu (amatérsku či vrcholovou):

• žádná bolest,
  
• žádný otok,
  
• žádný pocit nestability v koleni,
  
• plný rozsah aktivního pohybu,
  
• síla stehenního svalu – minimálně na úrovni 85% neoperované strany,
  
• plná svalová síla hamstringů,
  
• kolenu nevadí absorbovat poskoky, podřepy či rychlé dopady.

Tipy jak urychlit hojení po poranění LCA

1) Nezanedbávejte svoji stravu

Existuje několik potravin a doplňků stravy, které Vám mohou pomoci rychleji se uzdravit po zranění.

• Potraviny bohaté na bílkoviny, jako je maso a ryby, posilují proces budování svalů v těle.
  
• Citrusové plody a tmavá listová zelenina bohatá na vitamín C pomáhají s tvorbou kolagenu, který obnovuje tkáně a má protizánětlivé vlastnosti.
  
• Omega-3 mastné kyseliny z doplňků stravy a přírodních zdrojů, jako jsou losos, sardinky, chia semínka, vlašské ořechy a sójové boby, omezují nadměrný zánět a pomáhají urychlit zotavení.
  
• Při poraněních kostí, jako jsou zlomeniny, je nezbytné přijímat více potravin bohatých na vápník např. mléko, sýry, jogurty, ryby s měkkými kostmi, mandle a tmavá listová zelenina. Tělo ke vstřebávání vápníku potřebuje také vitamin D, který můžete získat vystavením se slunečnímu záření.

 2) Zařaďte do svého programu fyzioterapeutická cvičení

Proces rehabilitace zvlášť po chirurgické rekonstrukci vazu je velice náročný na trpělivost. Fyzioterapie je určitě osvědčenou technikou, kterou můžete využít na Vaší cestě zotavování. Základem úspěchu je ale pravidelnost. Vytvořte si proto své rituály, kdy budete cvičení provádět a buďte důslední. Výsledkem budou posílené svaly, plný rozsah pohybu a mnohem lepší prognóza pro Vaše koleno do budoucna.

3) Zaměřte se na trénink hamstringů

Řada studií prokazuje důležitost svalů zadního stehna pro stabilizaci kolene u poranění LCA. Tyto svaly hrají zásadní roli i po plastice, kdy hamstringy chrání vaz před dalším poraněním. Trénujte jejich sílu, ale nezapomínejte i na koordinaci (šikovnost a přesnost) a jejich vytrvalost. Jak cvičit Vám nejlépe poradí zkušený fyzioterapeut.

4) Využijte laserovou terapii k podpoře hojení

Velkým benefitem terapie vysokovýkonným laserem, který najdete také na našem pracovišti, je průnik hluboko do tkání. Laserová terapie snižuje zánět a zmírňuje bolest právě tím, že působí přímo u zdroje problému. Terapie funguje jako druh vnitřní masáže, podporuje mikrocirkulaci červených krvinek do poškozeného místa a zvyšuje okysličení tkáně. To následně snižuje zánět, čímž se zmírňuje bolest a zvyšuje schopnost těla se uzdravit. Kromě stimulace prokrvení a okysličení místa zranění stimuluje laserová terapie také enzym zvaný cytochromoxidáza, který napomáhá hojení a regeneraci tkáně. Tato terapie je bez jakýchkoliv vedlejších účinků a při ošetření nezpůsobuje bolest či diskomfort.

5) Pořiďte si kvalitní ortézu

Jedním z nejlepších způsobů, jak chránit koleno během rekonvalescence, je používat ochranné pomůcky. Investice do kvalitní ortézy je skvělý způsob, jak zabránit možnému zhoršení zranění při chůzi nebo vstávání. Účelem ortézy je totiž vymezit rozsah pohybu a pomoci s rovnováhou v náročnějších situacích. Zabraňuje také prudkým pohybům, které by mohly kolenu v procesu léčení uškodit.

6) Využívejte Kineziotape

Kineziotape je tenká elastická páska, která se aplikuje na povrch kůže s cílem vyvolat tonizující nebo relaxační účinek na svaly, a obnovit tak rovnováhu po zranění. Pomocí správně aplikovaného tapu Vám můžeme pomoci zlepšit vnímání polohy a pohybu kolene, krevní oběh a tok lymfy. Využívání kineziotapu v průběhu rehabilitace proto vede k rychlejšímu zlepšení rozsahu pohybu, efektivnější aktivitě svalů při pohybu a redukci otoku kolene.

Jak Vám pomůžeme ve Fyzio světě?

Ve Fyzio světě Vám můžeme pomoci ve všech výše zmíněných fázích poranění. Pomůžeme s tlumením otoku a bolesti, vyladěním svalové aktivity a nastavením individuálního plánu na cvičení. Také máme k dispozici nejmodernější vybavení a fyzioterapeuty s bohatou zkušeností s léčbou LCA, ať už konzervtivní, nebo pooperační. Rádi Vám pomůžeme.