Možnosti prevence poranění hráze u porodu
V průběhu porodu, kdy hlavička dítěte musí projít porodními cestami, často dochází k poranění perinea (hráze), někdy bohužel i spolu s poraněním svalstva pánevního dna, či k vnitřním poraněním porodních cest. Větším poraněním by měl zamezit správně indikovaný nástřih hráze (tzv. episiotomie). V ČR se však v některých porodnících stále setkáváme s nadměrným až rutinním prováděním nástřihu hráze, což vede k tomu, že i žena, která by hráz po porodu měla neporaněnou, odchází s poraněním způsobeným nástřihem.
Dle světové zdravotnické organizace by míra používání episiotomie neměla přesáhnout 10% z vaginálních porodů. V ČR se tato hodnota v jednotlivých porodnicích významně liší. Postupně však celkový podíl provedených nástřihů hráze klesá, v roce 2020 se pohyboval v ČR průměrně okolo 40%, což je stále poměrně vysoké číslo. V rámci přípravy k porodu doporučujeme tedy věnovat pozornost i výběru porodnice.
Co se týče možností prevence vzniku porodních poranění, můžeme je rozdělit do dvou skupin. Jednak se jedná o techniky, které se uplatňují a používají přímo při porodu samotném. Druhou skupinu tvoří potom techniky, které lze použít už v průběhu těhotenství. Nejprotektivnější je pochopitelně kombinovat jak techniky používané již v průběhu těhotenství, tak snažit se minimalizovat riziko i přímo u porodu.
Techniky vhodné k prevenci poranění hráze v těhotenství
V těhotenství se lze na porod připravit různými postupy s cílem poranění hráze předejít. Z možností se nabízí cvičení v rámci fyzioterapie, dále autoterapie jako je perineální masáž (masáž hráze). Další možností je použití nafukovacích poševních balónků. Samozřejmě i zde je možné jednotlivé prvky kombinovat.
Fyzioterapie jako příprava k porodu
Jednou z možností, kterou můžeme doporučit, je návštěva fyzioterapeuta v předporodním období. Fyzioterapeut může celkově zkontrolovat pohybový aparát ženy, odstranit případné blokády či uvolnit bolestivé a stažené svaly. Může pomoci se zlepšením dechového stereotypu a naučit ženu i dýchání vhodné k porodu i v konkrétních polohách vhodných k porodu. Je možné před porodem provést i ošetření svalstva pánevního dna, a to jak zevně, tak i přes pochvu či konečník. Toto ošetření má za cíl uvolnit případné vyšší a nerovnoměrné napětí svalstva pánevního dna, odstranit svalové trigerpointy, je možné též mobilizovat kostrč a v neposlední řadě je to také technika, při které můžeme zkontrolovat, zda žena umí svalstvo pánevního dna nejen správně aktivovat, ale zejména uvolnit a současně správně zatlačit, což je pro porod velmi důležité. Také ženu instruujeme, jak má po porodu svalstvo pánevního dna opět posílit, případně vysvětlíme, jak provádět masáž hráze.
Uvolnění pánevního dna a ošetření hráze doporučujeme obzvláště u vícerodiček, kde při předešlém porodu došlo k poranění či episiotomii a na hrázi je tedy přítomna jizva.
Masáž hráze
Jejím cílem je zvýšení elasticity hráze prováděním pravidelného masírování. Je doporučováno masáž provádět 6 týdnů před termínem porodu, a to každý den po dobu cca 10 minut. Žena si může masáž provádět sama, či za pomoci partnera. Masáž by neměla být bolestivá, její provedení je jednoduché. Před každou masáží je nutné umýt si ruce a eliminovat tak riziko vzniku infekce. Následně se žena uloží do pohodlné polohy- např. na zádech s pokrčenými koleny a snaží se relaxovat. K masáži je vhodné použití rostlinných olejů ideálně s vitamínem E, na trhu jsou dostupné i oleje s přídavkem bylinných extraktů určených přímo k masáži hráze. Případně lze použít lubrikační gel.
Samotná masáž se provádí tak, že žena své palce umístí do pochvy a vyvíjí tlak na palce směrem k řitnímu otvoru a do stran až dokud nepocítí napětí hráze. V tomto napětí vyčká 1-2 minuty. Dále provádí pomocí palců pomalou masáž dolní poloviny pochvy polokruhovým pohybem (cca půl minuty). Při provádění se koncentruje na uvolnění pánevního dna a masírovaných svalů. Je vhodné také zařadit pomalé hluboké dýchání. Po 1-2 týdnech by se měl dostavit pocit větší elasticity a menšího dyskomfortu při provádění masáže. Pokud masáž provádí partner, použije místo palců ukazováčky. (Zdroj: Kališ, 2008)
Masáž hráze je možné provádět i v počátku 2.doby porodní, zde však nebyl jednoznačně studiemi prokázán efekt, a ženám bývá masáž v této době spíše nepříjemná.
Pro podrobnější popis i s názornými obrázky můžeme odkázat na stránku www.wikyhow.cz
Používání poševních nafukovacích balonků Aniball / Epi-NO
Jedná se o pomůcku, která je určena těhotným ženám před porodem. Používání je doporučeno od ukončeného 36. týdně těhotenství (tzn. 37+1 týden těhotenství). Pomůcka slouží k uvědomění si svalů pánevního dna, nácviku vědomého uvolnění a pomůže i vyzkoušet různé porodní polohy. Lepší vědomí vlastního pánevního dna má za cíl usnadnit zejména druhou dobu porodní a mělo by předcházet porodním poraněním a vzniku poporodní inkontinence. Pravidelné cvičení s Aniballem zlepšuje také pružnost hráze. Důležitou roli hraje i fakt, že žena se psychicky připravuje na porod, což snižuje její obavy a naučí se, kam by měla směřovat tlačení aby došlo k vypuzení balonku.
Zařízení se skládá z anatomicky tvarovaného nafukovacího silikonového balónku, který je určen k zavedení do pochvy, a ruční pumpičky s hadicí k balonku s ventilkem.
Existují tři možnosti využití: napínací cvičení – k postupnému protažení poševního vchodu, hráze a poševního svalstva (pouze před porodem). Dále použití k simulaci porodu samotného – tj. k nácviku vypuzovací fáze porodu, kdy si žena vyzkouší mírně nafouknutý balonek vytlačit ven. Dále je možné využít balonek k posilovacímu cvičení pánevního dna – později po porodu. Existuje i varianta Aniball inco, který je menší a je určen pro posílení pánevního dna v poporodním období ale i kdykoli jindy v životě ženy, zejména při obtížích s úniky moči.
Balonek by měly používat pouze zdravé ženy s fyziologickým průběhem těhotenství bez komplikací, které nemají porušeno vnímání bolesti a neužívají dlouhodobě léky proti bolesti. Velmi důležitá je při používání důkladná hygiena a desinfekce přístroje i rukou.
Balonek je vhodné používat 1x denně, ne více než 30 minut. Žena zavede balonek do pochvy v libovolné poloze, nafoukne ho do pocitu tlaku, nikoliv však přes bolest. Balonek nechá 1-10 minut nafouknutý. Pokud balonek používá s cílem protažení tkání, je vhodné jej při každém cvičení nafouknout vždy o něco více, nikdy však přes pocity bolesti, pouze do pocitu mírného tlaku. Ještě vhodnější je však použití s cílem, aby si žena vyzkoušela v jaké pozici se jí nejlépe balonek podaří vytlačit. Toto cvičení je vhodné provádět s balonkem, který je nafouknutý jen mírně. Je nutné vždy balonek rukou přidržovat, aby nedošlo k jeho příliš rychlému vypuzení. Při tomto cvičení vypuzovací fáze je také vhodné zaměřit se na schopnost relaxace pánevního dna současně s lehkým tlačením a dýcháním.
Vaginální napářka
Další z možných způsobů, jak zlepšit pružnost měkkých tkání v oblasti pánevního dna, je vaginální napářka. Je doporučována od 38. týdne gravidity. K napářce je vhodné používat pro tento účel namíchanou směs bylin, kterou lze zakoupit u několika výrobců na internetu. Prakticky se pak napářka provádí tak, že se bylinky ve větší nádobě přelijí horkou vodou a po jejich lehkém vychladnutí se nádoba umístí do WC mísy, či pod napářkovou stoličku. Žena si pak na WC či stoličku sedne (bez spodního prádla) a zabalí se do teplé deky. Teplota napářky by měla být horká, ale příjemná, rozhodně nesmí pálit. Takto žena sedí cca 15 minut, nebo do pocitu vychladnutí napářky. Napářku je možné použít i přímo při (fyziologickém) porodu v průběhu 1.doby porodní, kdy může působit proti bolesti a také uvolnit a nahřát oblast hráze, která se díky tomu stává poddajnější.
Jak předejít vzniku porodního poranění přímo u porodu
Kromě výše zmíněné napářce obdobně mohou působit i teplé obklady (kompresy) hráze. Dále je důležitá také volba porodní polohy vč. možnosti porodu do vody. Důležitou roli hraje také způsob tlačení a dýchání při porodu samotném.
Porodní poloha
Při porodu v porodnici je nejčastěji stále volena tzv. gynekologická poloha, kdy žena leží na zádech, resp. je opřena v polosedu s pokrčenými koleny a dolními končetinami podloženými na gynekologickém, resp. porodnickém křesle. Tato poloha je však stran poranění hráze nejméně vhodná, jelikož na hráz je při ní kvůli gravitaci vyvíjen největší tlak při prořezávající se hlavičce dítěte. Z dostupných studií vyplývá, že stran poranění hráze je pro ženy je nejvíce protektivní poloha vestoje a vleže na boku. (Elvander et al., 2015). Poloha ve stoje je však velmi energeticky náročná a pro personál je také v této poloze obtížnější porod vést a chytat miminko, proto se jako vhodnější může jevit poloha vleže na boku, kde lze i dobře chránit hráz či přikládat teplé obklady- viz dále. Vždy je však nutno přihlédnout k dalším okolnostem porodu včetně polohy miminka a kondici matky, zde zmiňujeme pouze vliv porodní polohy na poranění hráze. Z dalších studií (Menakaya, Albayati, Vella, Fenwick, Angstera, 2012) a (Pellantová, 2003) také vyplynulo, že protektivní vliv na vznik porodního poranění měl porod do vody. Zde se zřejmě jedná o kombinaci působení tepla na měkké tkáně a fakt, že při porodu do vody se neprovádí nástřih hráze, proto ženy měly hráz častěji bez poranění.
Přikládání teplých obkladů (kompresů) na oblast hráze
Jedná se o poměrně snadnou techniku, která funguje na základě tepla a jeho příznivého vlivu na poddajnost a pružnost měkkých tkání. Pozitivní vliv byl prokázán např. ve studii z roku 2007 (Dahlen et al. 2007). Kromě toho také ženy z uvedené studie udávaly pocit menší bolestivosti při použití teplých kompresů. Jedná se o několik vrstev látky či porodnickou vložku, která se namáčí do horké vody (38-45°C), poté se vyždímá, a od okamžiku, kdy žena cítí napětí hráze při počínajícím sestupu hlavičky miminka, se přikládá na hráz. Kompres se přikládá při kontrakcích. Mezi kontrakcemi se znovu namáčí, aby byla udržena požadovaná teplota.
Dýchání u porodu a tlačení
Techniky dýchání u porodu jsou jedním z nejčastějších důvodů, proč se těhotné ženy účastní kurzů předporodní přípravy. Dnes se ukazuje, že používání konkrétních dechových vzorů u porodu může mít negativní efekt na dechové funkce a ženě může přivodit i nepříjemné symptomy, jako je motání hlavy apod. V kurzech by tedy těhotné měly spíše získat jisté povědomí o dechu a dechových technikách, které je možné využít, a pak je uplatnit dle svých pocitů podle aktuální situace, nikoliv na „povel“ personálu. Dýchání hraje při porodu velmi důležitou roli, protože zabezpečuje okysličení krve matky, ale i miminka. Kromě toho například pomalé a hluboké dýchání má výrazný protibolestivý účinek, takže dechové techniky spolu s relaxačními technikami mohou být velmi užitečné pro hladký průběh porodu.
Často se u porodů setkáváme se řízeným dýcháním, kdy porodník matku instruuje k tomu, jak dýchat a kdy zadržet dech a tlačit. Typicky se používá tzv. Valsalvův manévr, kdy se rodička zhluboka nadechne, zadrží dech a přitom se snaží pomocí bránice a břišních svalů co nejvíce zatlačit. Ve studii z roku 2006 (Albers et al. 2006) bylo prokázáno, že tento způsob tlačení častěji vedl k poranění hráze a také k častějším únikům moči v poporodním období (Schaffer, 2005),
Výhodnější tedy je dýchání spontánní a intuitivní, resp. tlačení bez zádrže dechu, tedy bez použití Valsalvova manévru. Typicky jde o tlačení s pomalým výdechem přes pootevřená ústa, který může být i zvukovým projevem rodící ženy (Mantle et al., 2004). Samozřejmě je však nutno přihlížet k aktuálnímu stavu nenarozeného miminka, jehož zdraví je vždy nadřazeno případnému vzniku poranění hráze ženy, proto i usilovné tlačení s použitím Valsalvova manévru je vždy na místě při tzv. tísni plodu, aby byl závěr porodu co nejkratší. Ideálně by však mělo být upřednostněno jemné tlačení s dlouhým výdechem, pokud se plodu v porodních cestách daří dobře a porod postupuje.
POKUD JSTE TĚHOTNÁ A CHCETE SE LÉPE PŘIPRAVIT K PORODU, NEBO VÁS TRÁPÍ NĚJAKÉ OBTÍŽE, NEVÁHEJTE SE K NÁM OBJEDNAT. S TĚHOTNÝMI ŽENAMI DLOUHODOBĚ PRACUJEME A JSME SCHOPNI OŠETŘIT I PÁNEVNÍ DNO JAKO PŘÍPRAVU K PORODU.
Použité zdroje:
ALBERS, L. Factors Related to Genital Tract Trauma in Normal Spontaneous Vaginal Births. Birth [online]. 2006, 2015-11-23, 33(2): 94-100 [cit. 2015-11-29]. DOI: 10.1111/j.0730-7659.2006.00085.x. ISSN 07307659.
DAHLEN, H. G., HOMER, C.S.E., COOKE, M., UPTON, A. M., NUNN, R., BRODRICK, B. Perineal Outcomes and Maternal Comfort Related to the Application of Perineal Warm Packs in the Second Stage of Labor: A Randomized Controlled Trial. Birth. [online] 2007, 34(4): 282-290. [cit. 2015-11-08] DOI: 10.1111/j.1523-536X.2007.00186.x. ISSN 07307659.
ELVANDER, Ch., AHLBERG, M., THIES-LAGERGREN, L., CNATTINGIUS, S., STEPHANSSON, O. Birth position and obstetric anal sphincter injury: a populationbased study of 113 000 spontaneous births. BMC Pregnancy and Childbirth [online]. 2015, 15(1).[cit. 2015-11-28]. DOI: 10.1186/s12884-015-0689-7. ISSN 1471-2393.
MANTLE, J. HASLAM, J., BARTON, S. Physiotherapy in Obstetrics and Gynaecology. 2nd ed. Edinburgh: Butterworth-Heinemann, 2004. ISBN 978-0-7506- 2265-3
MENAKAYA, U., ALBAYATI, S., VELLA, E., FENWICK, J., ANGSTETRA, D. A retrospective comparison of water birth and conventional vaginal birth among women deemed to be low risk in a secondary level hospital in Australia. Women and Birth [online]. 2013, 26(2), 114-118. [cit. 2015-11-09]. DOI: 10.1016/j.wombi.2012.10.002. ISSN 18715192.
KALIŠ, V. Porod a pánevní dno. Plzeň, 2008. Dizertační práce. Univerzita Karlova v Praze, Lékařská Fakulta v Plzni. Vedoucí práce Doc. MUDr. Zdeněk Rokyta, CSc.
SCHAFFER, J. I. A randomized trial of the effects of coached vs uncoached maternal pushing during the second stage of labor on postpartum pelvic floor structure and function. American journal of obstetrics and gynecology [online]. 2005, 192(5): 1692-1696 [cit. 2015-11-29]. DOI: 10.1016/j.ajog.2004.11.043. ISSN 00029378.
