Fyzioterapie a léčba endometriózy
Endometrióza patří k poměrně častým a obávaným diagnózám zvláště v souvislosti s neplodností (ženskou sterilitou). Postihuje 5 až 15% žen v reprodukčním věku, nejčastěji mezi 30. až 40. rokem života.
Koho se endometrióza nejčastěji týká?
- Ženy s neplodností – 20 až 50 % žen s diagnózou neplodnost.
- Ženy se silnou menstruací delší než 7 dní, která se vyskytuje v krátkých intervalech za sebou.
- Ženy s velmi bolestivou menstruací s maximem bolestí 1.-3. den cyklu – POZOR gynekologové často při bolestivé menstruaci předepisují antikoncepci, která sice ve většině případů vede k ústupu bolestí, ale neléčí samotnou příčinu a oddálí léčbu. Když pak ženy antikoncepci vysadí, aby mohly otěhotět, teprve tehdy se endometrióza diagnostikuje, což může být mnohdy pozdě.
- U dívek s omezeným nebo žádným odtokem menstruační krve, atd.
Buňky endometria v místě, kam nepatří
Příčiny tohoto onemocnění nejsou dosud zcela známy. Endometrióza je charakteristická výskytem buněk endometria (jinak také děložní sliznice, výstelky dělohy) jinde než v dutině děložní. Nejčastěji v pánevní oblasti (např. na vaječnících, vejcovodech i vazech dělohy). Toto onemocnění může postihnout i vzdálenější struktury jako např. oko, srdce, plíce, mozek atd. Postižený orgán částečně určuje charakter příznaků. Není ale výjimkou, že malý nález působí velké obtíže a pokročilý nález se třeba vůbec neprojeví. V některých případech se mohou bolesti vyskytovat trvale i mimo cyklus. V pozdějším věku a v těhotenství se ložiska většinou zmenšují a po menopauze pomalu vymizí.
Dělení endometriózy podle lokalizace
- endometrióza v oblasti dělohy
- endometrióza v oblasti vaječníků, vejcovodů, okolních tkání a pochvy
- endometrióza mimo gynekologické orgány, např.
- v oblasti močového měchýře,
- tlustého a tenkého střeva, apendixu,
- v oblasti pánevních vazů a v tříslech,
- na břišní stěně,
- v bránici,
- v játrech,
- pupku,
- pooperačních jizvách např. po císařském řezu,
- vzácněji v plicích a mozkových plenách, i na periferních nervech atd.
Endometrium na tomto neobvyklém místě těla prochází vlivem měnící se hladiny pohlavních hormonů cyklickými změnami, stejně jako endometrium dělohy během menstruačního cyklu, včetně krvácení. V ložiscích endometriózy tedy dochází během menstruace ke krvácení, bolesti a rozvoji lokálního zánětu. Opakované záněty přecházejí do chronicity a mají postupně širší dosah. V místě zánětu vznikají srůsty a adheze, které v oblasti pánve mohou způsobit neplodnost. Např. vlivem endometriózy se zhoršuje prokrvení a pohyblivost vejcovodu, může dojít k jeho přerušení popř. deformaci. Srůsty uvnitř vejcovodu mohou působit jako síť, která zachytí oplodněné vajíčko, a to nemůže dále pokračovat do děložní dutiny. Vznikne tak mimoděložní těhotenství. Adheze a srůsty se postupně šíří nejen do hladké svaloviny orgánů, ale postupně i do kosterních svalů, kde se tvoří např. trigger pointy, a do kloubů a páteře, kde dochází k blokádám.
Typy endometriózy
- Povrchová peritoneální endometrióza (ložiska na pobřišnici) – Peritoneum čili pobřišnice vystýlá dutinu břišní, část dutiny pánevní a obaluje většinu vnitřních orgánů, které jsou zde uloženy. Tento typ onemocnění je nejsnáze diagnostikovatelný při operaci. Zpočátku jsou zde ložiska malá, těžko rozpoznatelná. Postupně se zvětšují vlivem hromadění odlučované tkáně a vznikem lokálního zánětu. Tato ložiska prodělávají stejný hormonální cyklus jako děložní výstelka, jen s tím rozdílem, že výstelka nemá kam odcházet a hromadí se tu. Postupně se v ložiscích snižuje cévní zásobení a mění se na jizvu.
- Ovariální endometrióza s výskytem ložisek na vaječnících.
- Endometrióza v oblasti mezi pochvou a konečníkem.
- Vnitřní endometrióza s ložisky uvnitř děložní svaloviny.
- Hluboká endometrióza charakterizovaná přítomností endometriotických uzlů.
Projevy
Charakteristické příznaky endometriózy jsou:
- pánevní bolesti různé intenzity – nejčastěji bolesti v podbřišku,
- bolestivá menstruace (dysmenorea),
- bolesti při pohlavním styku (dyspareunie),
- bolesti při tlaku na stolici
- neschopnost otěhotnět (sterilita).
Méně častými projevy jsou bolesti orgánů umístěných jinde než v dutině břišní, kde se endometrium vyskytuje. Pokud se části endometria objeví v močovém měchýři nebo střevě příznakem můžou být i bolesti při močení nebo stolici, popř. i krev v moči nebo ve stolici. Z tohoto pohledu není vždy jednoduché odlišit endometriózu od nádorového bujení. V anamnéze jsou typické cyklické obtíže, především v závěru menstruačního cyklu.
Jak endometrióza vzniká?
Existuje mnoho teorií vzniku endometriózy. Nejčastější je teorie tzv. retrográdní menstruace, při níž endometriální buňky během menstruace pronikají zpět do břišní dutiny průnikem přes vejcovody. Tyto buňky zde nastartují novotvorbu cév, díky které v nových podmínkách přežijí a snáze se včlení do okolních tkání. Tato teorie vysvětluje výskyt endometriózy v blízkosti vejcovodů, ve vaječnících, v Douglasově prostoru (prostor mezi dělohou a konečníkem), na zadní straně děložního hrdla, na vazech mezi dělohou a kostí křížovu.
Nejpravděpodobněji se ale jedná o několik příčin najednou, vzhledem i ke vzdálenějším lokalitám ložisek. Roli hrají i břišní pooperační jizvy např. po slepém střevě nebo po císařském řezu, pod kterými častěji ložiska endometriózy vznikají.
Vlivem rostoucího výskytu endometriózy se předpokládá, že svůj podíl nesou i faktory životního stylu a prostředí. Studie ukazují, že některé chemické látky (ftaláty a polychlorované bifenyly) by mohly mít toxické účinky na lidský reprodukční a hormonální systém. U mužů mohou ftaláty a jejich metabolity způsobovat ubývání maskulinních znaků v populaci např. snižování počtu spermií, blokování mužských pohlavních hormonů (androgeny), nesestouplá varlata či vrozené vady penisu. U pacientek s endometriózou byla v krvi zaznamenána vyšší hladina ftalátu a polychlorovaných bifenylů, což může být jedním z mnoha faktorů podílejících se na vzniku tohoto onemocnění.
Jakou roli hrají muži
Jde o zánětlivé onemocnění, proto nelze opomenout ani vystavení ženy infekci během pohlavního styku. Muži jsou ve většině případů přenašeči různě závažných virových i bakteriálních infekcí, které postihují ženy. Pokud je žena při styku infekcí nakažena, během následné menstruace se infikovaná krev dostává do břišní dutiny, kde následně vznikají ložiska endometriózy. V některých případech je tedy důležité důkladně vyšetřit a zaléčit partnera. Samozřejmě onemocnění zhoršuje i promiskuita obou partnerů.
Psychika
Stejně jako ve většině gynekologických diagnóz hraje zde psychika zásadní roli. Endometrióza je spojena s řadou komplikací, které mohou vést i k trvalé sterilitě, což je pro ženu samozřejmě psychicky náročné. Přestože se v diagnostice a léčbě endometriózy udělal velký pokrok, její příčina není stále objasněna, a proto je léčba poměrně problematická.
Hormonální léčba, kdy se uměle navodí klimakterium, bývá metodou první volby, představuje pro ženské tělo velkou zátěž. Hormony mohou mít vliv na změny nálad, chuťové preference a v neposlední řadě oddalují možnost otěhotnění. To vše může být pro ženu dalším zásahem do psychiky. Ačkoli je úspěšnost této léčby vysoká, do jednoho roku od vysazení léčby se obtíže mohou opakovat.
V některých případech je nutné, aby žena podstoupila laparoskopické vyšetření, během kterého jsou odstraňovány srůsty, popř. cysty. Ani tato léčba není ale stoprocentní. Ložiska endometriózy se mohou opět rozšířit a žena pak musí podstoupit další operaci.
Životní styl
Životní styl také ovlivňuje výskyt tohoto onemocnění. Kouření v mládí snižuje hladinu ženského pohlavního hormonu (estradiolu), který vzniká ve vaječnících a během těhotenství i v placentě, což působí na vznik endometriózy. Bylo prokázáno, že konzumace kávy sice riziko vzniku endometriózy nezvyšuje, ale může zhoršovat projevy tohoto onemocnění (bolest, zažívací obtíže). Dlouhodobé pití alkoholu zase narušuje imunitní reakce a následně podporuje tvorbu prozánětlivých látek. Příjem alkoholu se tedy u této diagnózy nedoporučuje.
Úprava stravy je velmi vhodným doplňkem léčby. V některých případech se doporučuje strava bez potenciálně zánětlivých složek (gluten, laktóza, lektin). Volba diety je ale vždy individuální, a je vhodné ji konzultovat s odborníkem. Vhodné je doplňovat Omega-3 mastné kyseliny (EPA, DHA, ALA), u kterých byl prokázán významný protizánětlivý efekt. Některé studie ukazují, že strava bohatá na omega-3 mastné kyseliny zkracuje dobu přežívání endometriálních buněk v těle a brání jejich uhnízdění mimo dělohu. Navíc zmírňují menstruační bolesti. Dobrými zdroji jsou hlavně čerstvé, co nejméně tepelně upravené ryby nebo mořské plody.
Pohybová aktivita riziko naopak snižuje a působí i preventivně. Fyzioterapie by proto měla být podpůrnou součástí léčby sterility způsobené endometriózou.
Diagnostika
Některé druhy endometriózy lze prokázat pomocí biochemického vyšetření. Ultrazvukové vyšetření umožňuje zobrazení typických cystických změn na vaječnících a vejcovodech. Důležitá je také diagnostika ložisek endometriózy v břišní dutině pomocí laparoskopie a v děloze pomocí hysteroskopie. Metody endoskopie umožňují odběr tkání pro histologické vyšetření, které nám pomůže v určení konečné diagnózy. U klientek s neplodností je možné provést i odstranění ložisek.
I pomocí magnetické rezonance je možné ověřit ložiska hluboké endometriózy. S dokonalejšími diagnostickými postupy jsou objevovány stále nové lokalizace tohoto onemocnění.
Léčba
Terapie závisí na velikosti a lokalizaci ložiska, na věku ženy, na tom, zda už byla těhotná, a popř. kdy plánuje těhotenství. Pomocí různých metod léčby je cílem zmírnění obtíží pacientky, chirurgické odstranění ložiska endometriózy, zabránění návratu příznaků a u mladých žen zachování nebo zlepšení jejich plodnosti. Léčba je ale komplikovaná vzhledem k nejasné etiologii.
Konzervativní léčba spočívá v zastavení cyklických změn endometria alespoň na půl roku. Žena po tuto dobu užívá buď hormonální antikoncepci nebo látky tlumící tvorbu gonadotropinů, které stimulují vývoj pohlavních orgánů. Tyto uměle navozené změny se podobají těhotenství nebo postmenopauze. Během nich ložiska endometriózy postupně atrofují. Úspěšnost této léčby je 75 až 95%, přesto se ale do jednoho roku od vysazení mohou u 25 až 50% pacientek obtíže opakovat. Proto je ženám často po této léčbě doporučováno, aby s těhotenstvím příliš neotálely, třeba i s pomocí in vitro fertilizace (IVF).
Ložiska endometriózy, jako např. cysty na vaječnících a srůsty, je možné odstranit laparoskopicky. Po jejich odstranění se zpravidla zahajuje hormonální léčba, která snižuje riziko návratu onemocnění. Možností utlumení zánětlivého procesu je také užívání nesteroidních antirevmatik. Další léky, které by se v léčbě daly použít, se neustále testují. U neplodných žen při přetrvávající endometrióze je indikováno umělé oplodnění – IVF. Radikální zákroky (odstranění dělohy nebo vaječníku a vejcovodu) se provádějí v nejkrajnějším případě a u starších žen, které nemají zájem otěhotnět. V současné době možnost trvalého vyléčení endometriózy neexistuje.
Jak fyzioterapie pomáhá s léčbou endometriózy?
Ložiska endometriózy nejsme schopni odstranit, k tomu slouží operační laparoskopický přístup. S čím Vám ale můžeme pomoci, je zmírnění potíží, které chronický zánět napáchal. Během fyzioterapie postupujeme podle individuálního nálezu.
Nejčastěji se setkáváme se:
- zvýšeným napětím, srůsty a adhezemi kolem vnitřních orgánů,
- zvýšeným napětím, srůsty a adhezemi v oblasti starých operačních jizev,
- špatným stereotypem dýchání,
- trigger pointy ve svalech,
- blokádami páteře (nejčastěji přechod hrudní a bederní páteře, bederní páteř a křížokyčelní/SI skloubení) a kloubů končetin
- změnou napětí a funkce pánevního dna, včetně oblasti kostrče.
Vhodně zvolená cílená léčba zaměřená na změnu dechu, uvolnění srůstů a adhezí, masáž vnitřních orgánů, relaxaci popř. aktivaci svalů pánevního dna a hlubokého stabilizačního systému páteře (HSSP) pozitivně ovlivní nejen držení těla, ale i funkci vnitřních orgánů díky jejich lepšímu prokrvení. Mimo jiné se zlepší i průtok lymfy a stav imunitního systému, což pomůže s vypořádáním se s chronickými záněty a samotnou endometriózou. Nelze opomenout ani neinvazivnost tohoto přístupu a jeho pozitivní vliv na psychiku. Fyzioterapie by ale v první řadě měla být součástí mezioborové péče o klientku.
I pooperační péče spadá do práce fyzioterapeuta. Ať už se jedná o uvolnění jizev po laparoskopické léčbě endometriózy, nebo jiných gynekologických i břišních operacích.
Jako podpůrné techniky můžeme doporučit jógu, hormonální jógu, akupunkturu i psychoterapii, které mohou snížit subjektivní potíže klientky.
