7 nejčastějších příčin bolestí ramene

Rameno je anatomicky i funkčně komplikovaný kloub. Je tvořeno propojením čtyř kloubů. Konkrétně jde o spojení pažní kosti a lopatky, klíční kosti a lopatky, klíční kosti a hrudníku a nepravé skloubení lopatky a hrudníku. Každý z těchto kloubů plní při pohybu kloubu svůj úkol a porucha v kterémkoliv z nich se projeví na omezení funkce ramene. Zároveň je také nejvolnějším (největší rozsahy pohybu) kloubem z více jak dvou stovek kloubů v lidském těle. Za velkou pohyblivost však platí daň v podobě nestability a vyšší zranitelnosti. Jamka ramenního kloubu je mělká a pokrývá hlavici pažní kosti jen z ⅓. O to důležitější je zpevnění (stabilizace) kloubu při jeho pohybu pomocí svalů, vazů, fascií a dalších měkkých tkání.
Zde Vám představíme konkrétní bolestivé stavy, které nejčastěji přivádí klienty do našich ordinací a vysvětlíme si, jak probíhá léčba.

Impingement syndrom

• Jedním z prvních projevů je bolest při rozpažování, která vyzařuje od horní části ramene ramene (acromionu) a po střední, případně přední straně ramene. Postupně přibývají noční bolesti, kdy není možné na bolestivém rameni ani ležet.
• Omezen je pohyb do rozpažení (vyzkoušejte pohyb nataženou paží do strany od těla) – prvních 60° bývá bolest mírná, do 120° výrazně narůstá, bolestivá bývá také vnitřní rotace v ramenním kloubu (např. poškrábat se mezi lopatkami nebo si zapnout podprsenku).
• Důvodem bolesti je útlak měkkých tkání (burzy a svalového úponu) mezi hlavici kosti pažní a acromion (kostěný výběžek na lopatce, který sahá až na vnější stranu ramene).
• Problém často vzniká jako důsledek dlouhodobého přetěžování ramene ve spojení se špatným držením těla (předsunutá hlava, ramena v přední pozici), nevhodnou pracovní polohou (sed u počítače) nebo špatnou technikou při sportovní činnosti (volejbal, tenis, házená, ale i posilování). Impingement také často vzniká v návaznosti na úraz ramene (pád na rameno na lyžích, pád z kola, náraz o mantinel).
• K útlaku úponu může přispět i anatomicky výraznější tvar nadpažku lopatky nebo degenerativní změny rotátorové manžety (společný úpon svalů rotujících rameno).
• Pokud se rameno neléčí a bolest se soustavně přechází, hrozí přechod do chronicity. Prvotní intenzivní příznaky časem často odezní a bolest se objeví jen občas. Skoro se může zdát, že už není co řešit, jenom rameno se “hýbe nějak jinak” a člověk vnímá bolest v určitých pohybech. Tento stav bývá ochranným mechanismem, kdy svaly a měkké tkáně „zatuhnou“, aby zpevnily a ochránily poškozený ramenní kloub. Výsledkem jsou postupné změny ve struktuře šlach a vazů, usazování vápníkových iontů a vznik kalcifikací. Léčba je delší a složitější, případně může vést až k operaci. Proto je v tomto případě vždy lepší problém řešit včas.

Léčba impingement syndromu ve Fyzio světě

Pokud je bolest velice nepříjemná a silná (akutní fáze), je vhodné využít prostředky k tišení bolesti. K tomuto účelu slouží nesteroidní antirevmatika či opich kortikoidem, který tlumí zánět. Dalším krokem je uvolnění svalových spasmů a především odstranění příčiny vzniku impingementu – chybné nastavení ramene, kdy dochází k útlaku úponu. Pracujeme na uvolnění měkkých tkání a trigger pointů, mobilizaci blokád páteře a žeber. Postupně odstraňujeme chybnou svalovou spolupráci, svalové dysbalance a nacvičujeme nové pohybové vzorce. Celý hojivý proces ve vhodném případě podpoříme aplikací rázové vlny. Rázová vlna uvolní napětí, zlepší látkovou výměnu a urychlí hojivé procesy v místě útlaku měkkých tkání. Aplikací rázové vlny se v daném místě totiž zvyšuje průtok krve a podporuje tak regeneraci tkání. Správně vedená fyzioterapie snižuje bolestivost a snižuje šanci na nutnost chirurgického řešení problému.

Syndrom šlachy dlouhé hlavy bicepsu

• Bolest se typicky objevuje na přední straně ramene při zvedání paže před tělem za současného ohnutí v lokti (nesení tácu), při bench pressu, tlacích jednoruční činkou nad hlavou nebo při spodních úderech do míče.
• Velice nepříjemný je pohyb paže za tělo a jakákoliv zátěž, při které pracuje biceps, bolest zhoršuje (práce s těžkým nářadím, mytí oken, natírání atd.).
• Diagnosticky se zánět šlachy odhalí už při sonografickém vyšetření. Viditelný je otok šlachy, který se objevuje při přetížení svalu. Důvodem jeho vzniku nemusí být jen nadměrná zátěž bicepsu a jeho šlachy. Všemu předchází kvalita spolupráce svalů, které stabilizují lopatku a ramenní pletenec na trupu. Pokud není rameno stabilní, biceps se musí nadměrně zapojovat a dojde k přetížení šlachy.

Jak probíhá léčba ve Fyzio světě

Léčba začíná ošetřením spoušťových bodů a manuálními technikami na biceps a na svaly, které se na pohybu paže podílejí. Po ošetření svalů a fascií je důležité uvolnit mobilizačními technikami lopatku a případné blokády krční a hrudní páteře, popř. žeber. Při výrazné bolesti je vhodné dočasně využít, pro uklidnění stavu, léky proti bolesti a zánětu. Po odeznění akutní fáze zařazujeme aktivní cvičení tak, aby se poškozený sval co nejlépe zařadil do svalových souher ramenního pletence bez jeho přetěžování. Kvalita zapojení trupových, zádových a břišních svalů je pro léčbu zánětlivých stavů ramene z přetížení naprosto zásadní.

Kalcifikující tendinitida ramene

• Kalcifikující tendinitida je charakteristická ukládáním vápenatých solí (kalcifikací) do oblasti rotátorové manžety.
• Samotné kalcifikaci ale předchází dlouhodobé přetěžování svalů a úponů.
• Kritickou zónou je oblast šlachy m. supraspinatus, která přechází pod nadpažkem ramene a upíná se na pažní kost. Vlivem chronického mechanického stlačování měkkých tkání v této oblasti bývá porušeno cévní zásobení m. supraspinatus. Bolest je podobná jako při impingement syndromu v horní části ramene podél m. deltoideus až k jeho úponu.
• Dochází k poměrně rychlému omezení pohyblivosti a k oslabování svalů ramene.

Léčba kalcifikující tendinitidy ve Fyzio světě

Rehabilitace je podobná jako u impingement syndromu. Pátrame po mechanismu přetěžování a snažíme se o jeho minimalizaci či alespoň kompenzaci. V některých případech je velmi účinná aplikace rázové vlny, která je schopna do jisté míry vápník v úponu rozrušit a podpořit jeho odplavení cévami a lymfatickým systémem. Cvičení zlepšující postavení a pohyby ramene je však klíčem k dlouhodobé úlevě od bolesti.

Subakromiální burzitida (zánět subakromiální burzy)

• Subakromiální burzitida je zánět tzv. tíhového váčku – burzy, která chrání a odděluje šlachy rotátorové manžety od kosti nadpažku. Burzu si můžeme představit jako měkkou “kapsu” naplněnou troškou tekutiny, která je vložena mezi místa největšího mechanického zatížení, aby tuto zátěž tlumila. Chrání šlachy, aby se „neprodřely“ při pohybu o kost.
• Zánět burzy bývá nejčastěji součástí jiných onemocnění jako je např. impingement syndrom nebo kalcifikující tendinitida, a svědčí o nevhodném postavení a zapojení ramene.
• Typická je pro ni klidová bolest, která budí ze spaní, a bolesti při pohybu ve všech směrech.

Léčba subakromiální burzitidy ve Fyzio světě

Cílem terapie je zklidnění zánětu burzy – klidový režim a léčba léky. Vhodné jsou všechny manuální techniky k uvolnění svalů rotátorové manžety, které podpoří prokrvení a nastartují hojivé procesy v okolí burzy. Pro podporu toku lymfy je důležité obnovení posunlivosti kůže, podkoží a fascií. V terapii ošetřujeme mobilizačními technikami jak klouby ramenního pletence, tak i jeho okolí, zlepšujeme dynamiku krční a hrudní páteře. Velice pozitivně je klienty vnímána také lehká trakce ramene a kinesiotaping. Pokud se léčba zanedbá, je v některých případech nutný chirurgický zákrok.

Syndrom zmrzlého ramene

• Typickým projevem jsou ostré bolesti v ramenním kloubu s postupným výrazným omezením rozsahu všemi směry, jako by rameno „zmrzlo“ a nemohlo se hýbat.
• Omezen je aktivní, ale i pasivní pohyb v rameni.
• Nejdřív se bolest objevuje jen při pohybu, časem i v klidu, nakonec zhoršuje i kvalitu spánku.
• Příčina vzniku je neznámá, vliv může mít předchozí úraz, impingement syndrom, dlouhodobá imobilizace (sádra/dlaha/ortéza), autoimunitní onemocnění, dysfunkce štítné žlázy či diabetes mellitus (cukrovka).
• Důvodem bolesti je zánětlivé svraštění kloubního pouzdra (vazivový obal kloubu).
• Nejčastější je výskyt v 5. až 6. dekádě života s vyšší frekvencí u žen, ale může se projevit i mnohem dřív.
• Vývoj onemocnění můžeme rozdělit na tři stádia. V akutním je přítomna intenzivní bolest a postupně se zmenšuje rozsah pohybu. Ve druhém stádiu je charakteristický ústup bolesti, ale dominuje omezená hybnost. V poslední fázi nastává návrat hybnosti, přičemž každá fáze trvá přibližně 3 až 4 měsíce.

Léčba „zmrzlého“ ramene ve Fyzio světě

Možnosti léčby volíme s ohledem na fázi onemocnění. V akutním stádiu je důležitá úleva od bolesti a podpora metabolizmu ve svalových a vazivových tkáních. Využíváme relaxační a trakční techniky, případně kinesiotaping. Správně aplikovaný kinesiotape upravuje funkci svalů, tlumí svalové napětí, zlepšuje lymfatický a krevní průtok.
Důležité jsou jemné mobilizace a manuální práce s hrudníkem, lopatkou a páteří. V přední linii je ošetření fascií kvůli obnově posunlivosti všech vrstev vůči sobě až ke svalové tkáni. Vhodné je také ošetření pomocí viscerální manipulace, kdy se obnovuje pohyb orgánů. V problematice syndromu zmrzlého ramene nejčastěji zařazujeme ošetření žlučníku a žaludku v souvislosti s levým ramenem a jaterní fascie při postižení pravého ramenního kloubu.
Postupně jak bolest odeznívá, zařazujeme stále více aktivních pohybů a pracujeme na obnově plné hybnosti v rameni. Léčba syndromu zmrzlého ramene si vyžaduje hodně spolupráce a trpělivosti klienta.

Ruptury rotátorové manžety

• Jedná se o porušení společného úponu několika svalů (rotátorů) ramene, může vzniknout jednorázovým poraněním, nebo i v důsledku dlouhodobého přetěžování.
• Charakteristická je bolest v ramenním kloubu v klidu, při zátěži, ale i v noci. Omezen je pouze aktivní pohyb, pasivní zůstává bez omezení. Často dochází k oslabení svalů, a to především m. supraspinatus a m. deltoideus.
• Do rotátorové manžety řadíme čtyři svaly, jde o m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. subscapularis a m. teres minor. Tyto svaly mají za úkol otáčet pažní kostí do vnitřní a zevní rotace, a zároveň pomáhají ukotvit (stabilizovat) hlavici pažní kosti v kloubní jamce při pohybu ramene.
• Rozsah míry poškození je hodnocen podle velikosti poranění a podle počtu postižených svalů. K přesné diagnostice je proto nevyhnutné vyšetření pomocí magnetické rezonance.

Léčba ruptury manžety rotátoru ve Fyzio světě

Při tomto typu postižení je nejčastěji vhodné operační řešení, kdy se poškozené úpony sešijí. Po výkonu je končetina 6 týdnů fixována a je zakázán jakýkoliv aktivní pohyb, který by vedl ke stahu postiženého svalu. Zpočátku se tedy procvičují jen pasivní pohyby vedené fyzioterapeutem. Zásadní je práce s jizvou pro obnovení posunlivosti jednotlivých vrstev (kůže, podkoží, fascií a svalů). Využívá se lymfatická masáž nebo lymfatický tape pro podporu cirkulace lymfy pro redukci otoku.
Po šesti týdnech od operace začínáme s aktivním cvičením. Postupně pracujeme na rozvoji síly jednotlivých svalů a správných svalových souher, aby nedošlo k dalšímu nadměrnému přetěžování a případnému opakování zranění. Jako podpůrná technika se využívá kinesiotaping a jako doplněk je možné využít cvičení v bazénu.

Stavy po vykloubení (luxaci) ramene a nestabilita ramenního kloubu

• Vzniká nejčastěji při pádu na ruku – hlavice pažní kosti vyskočí z jamky a může dojít k poškození kloubního pouzdra, vazivových a chrupavčitých struktur ramenního kloubu.
• Jedná se o akutní a velmi blestivý stav.
• Hlavice bývá často hmatná na přední straně těla a není možné vykonat jakýkoliv pohyb.
• Pokud nedojde ke spontánnímu návratu hlavice kloubu do jamky, musí rameno vrátit do původní pozice lékař pomocí tzv. repozičních manévrů.

Léčba stavu po luxaci ramene ve Fyzio světě

Pokud jde o akutní stav je nutné provést repoziční manévr a následně ramenní kloub zafixovat (manévr provádí nejčastěji lékař/záchranář, nebo si klient pomůže spontánně sám). Protože při luxaci dochází k traumatickému poškození struktur, které rameno zpevňují, je nesmírně důležitá pečlivá fixace, aby se tkáně mohly zhojit. Po luxaci se rameno zpevňuje po dobu 6ti týdnů. V této době se rehabilitace zaměřuje na pohyblivost krční a hrudní páteře, ošetření zápěstí a ruky a péči o redukci otoku. Od 6. týdne se začíná s aktivním cvičením s ohledem na omezení upažení do 45°. Zevní rotace je zcela vyloučena. Od 8. týdne je možné upažení do 90° a pozvolna se začíná se zevní rotací. Ještě 3 měsíce od úrazu je vhodné vyhnout se plnému upažení a maximální zevní rotaci.
Po sundání fixace pracujeme na ošetření změn na fasciích a svalech, které často drží rameno v nevýhodném postavení. Postupně budujeme návrat k plné hybnosti, rozvíjíme sílu a stabilitu nezbytnou pro prevenci vzniku chronické nestability ramenního kloubu.

Pokud máte jakékoliv dotazy neváhejte se na nás obrátit. Jako fyzioterapeuti se léčbou bolesti ramenního kloubu zabýváme a rádi Vám pomůžeme.