4 nejčastější příčiny bolestí v kyčelním kloubu
Kyčelní kloub je jedním z nejvíce namáhaných a zatěžovaných kloubů v lidském těle. Spojuje stehenní kost (volnou dolní končetinu) s pánevní kostí (trupem). Díky spojení s pánví má kyčelní kloub funkci nosnou, balanční a tvoří převodník sil mezi trupem a dolními končetinami. Kyčelní kloub je tvořen kloubní jamkou v pánvi (acetabulum), krčkem a hlavicí stehenní kosti. Na každé styčné ploše je vrstva chrupavky, která zajišťuje hladký pohyb a snižuje tření. Kloub dále tvoří systém vaziva a svalů, které se dále podílejí na správném pohybu i stabilitě kloubu. Důležitou strukturou v kyčelním kloubu je vazivový prstenec (labrum). Jeho pevná kolagenní vlákna vedou po obvodu kyčelní jamky a spolu s kloubním pouzdrem udržují správné postavení v kloubu. Uvádí se, že tímto mechanismem zvětšuje kloubní plochu o 21 %. Labrum také vytváří „těsnění“, pomocí něhož se udržuje kloubní tekutina uvnitř kloubu a brání tak přímému kontaktu styčných ploch. Snižuje tím jejich tření, zajišťuje rovnoměrné působení tlakových sil a zároveň zajišťuje výživu kloubní chrupavky.
Bolesti v oblasti kyčelních kloubů jsou časté. Ne vždy však nacházíme příčinu přímo v kyčelním kloubu, zdroj bolesti může být například v páteři, kolenních kloubech nebo i ve vnitřním orgánu. Proto ke každé bolesti přistupujeme vždy komplexně a pečlivě rozlišujeme, jak klient svoji bolest popisuje. V tomto článku Vám představíme konkrétní bolestivé stavy v oblasti kyčelního kloubu, které nejčastěji přivádí klienty do našich ordinací.
ARTRÓZA KYČELNÍHO KLOUBU (KOXARTRÓZA)
Nadměrně zatěžovaná chrupavka se postupně opotřebovává. Pokud se chrupavka poškodí nad určitou hranici, mluvíme o artróze. Vlivem zvýšeného tlaku a ztráty ochranného chrupavčitého obalu se prostor mezi kostmi vyplněný chrupavkou a kloubní tekutinou zmenšuje, a po čase může dokonce vymizet úplně. Na koncích kostí se mohou vytvářet osteofyty – malé útvary, které ještě více dráždí již tak hrubý povrch kostí a provokují další bolest. Artróza ovlivňuje také měkké struktury kolem kloubu. Některé svalové skupiny se v rámci ochranné reakce stáhnou, aby pro kloub vytvořily “ochrannou ortézu”, a tím omezily další tření. V těchto svalech se pak vytváří spoušťové body, které rovněž provokují bolest. Artróza obvykle postihne jednu dolní končetinu, nicméně, vzhledem k omezené pohyblivosti a vyšším nárokům na druhou nohu, se může časem rozvinout oboustranně. Hlavní diagnostický nástroj je RTG vyšetření, na kterém je hned vidět stav kyčelního kloubu i výška prostoru mezi styčnými plochami. Nález na RTG však nemusí vždy odpovídat subjektivním potížím. Vyšetření zajistí ortoped, který rovněž zhodnotí, jestli je nutné kyčel operovat, nahradit totální endoprotézou, nebo stav řešit konzervativní cestou – fyzioterapií.
Příčiny artrózy mohou být různé:
- anatomické – vrozené vady kyčlí, nestejná délka končetin, hypermobilita
- traumatické – nepřiměřená sportovní zátěž, zlomenina, úraz
- metabolické – diabetes, dna
- zánětlivé – revmatoidní artritida.
Příznaky:
- ostrá řezavá bolest do třísla, vnitřní strany stehna až kolene
- bolest při ohnutí trupu – např. je problém zavázat si boty, být v hlubokém dřepu
- startovací bolest na začátku zátěže
- později i bolest v klidu, v noci
- omezení rozsahu pohybu – na počátku zejména do zanožení a vnitřní rotace
- trvale flekční (mírně předkloněná) pozice trupu nebo pokrčená pozice kolen – známka omezení rozsahu v kyčlích
- spoušťové body ve svalech pánevního pletence, v přitahovačích kyčlí
- drásoty a další zvukové fenomény v kyčelním kloubu
- postupem času může vzniknout pocit tepla – známky probíhajícího zánětu
LÉČBA ARTRÓZY VE FYZIO SVĚTĚ
Pokud se potvrdí artróza kyčelního kloubu (např. na základě doporučeného RTG vyšetření), a stav ještě není nutné operovat, postupujeme s klientem tak, abychom co nejvíce prodloužili životnost kloubu a oddálili operaci. Zásadní je snížit bolestivost – provádíme šetrné trakce kyčelního kloubu, uvolňujeme bolestivé spoušťové body ve svalech, uvolňujeme napětí v měkkých tkáních v okolí kloubu. Důležité je i cvičení, které má za cíl udržet plný rozsah pohybu a posílit oslabené svalové skupiny – hlavně hýžďové svaly a svaly zadní strany stehna. Ve cvičení je nutné pokračovat i poté, co ustoupí akutní bolesti. Zásadní je kloub udržovat v pohybu, zároveň ho zbytečně nepřetěžovat a vyhnout se krajním polohám, které způsobují bolest.
FEMOROACETABULÁRNÍ IMPINGEMENT SYNDROM (FAI)
FAI vzniká na podkladě dlouhodobého dráždění kyčelní hlavice a jamky v nesprávném postavení. Příčinou mohou být anatomické odchylky (např. jamka je více hluboká, hlavice je více krytá atd.), abnormální postavení kloubních ploch či neadekvátní zatížení kyčelního kloubu. Jedinec při pohybu nerespektuje své biomechanicky ideální postavení kloubu, a tím dochází k opakovanému mechanickému tření jamky a kyčelní hlavice. Postupně dochází k poškození kloubní chrupavky včetně chrupavčitého labra lemujícího okraj kloubní jamky. Dochází k typické přestavbě chrupavčitých struktur, které můžeme vidět na RTG snímku. Jedná se buď o přestavbu tvaru krčku nebo hlavice stehenní kosti (CAM typ) nebo ke změnám na labru kloubní jamky (PINCER typ). V některých případech dochází i ke kombinaci výše jmenovaného. CAM typ je častější u mladších lidí, především sportovců, PINCER typ se vyskytuje spíše u žen středního věku. V současné době řada odborníků považuje FAI jako významný faktor přispívající k degeneraci kyčelního kloubu s následným rozvojem koxartrózy. Diagnózu FAI potvrdí RTG snímek, který indikuje ortoped. Řešení je buď konzervativní, a spočívá v úpravě pohybových vzorců, které FAI mohly způsobit, nebo operační. Operační přístupy jsou v posledních letech méně invazivní. Volbou je nejčastěji artroskopie, při které lékař ošetří kloubní povrch a vyhladí nerovnosti na kosti. Pokud se však nevyřeší příčina vzniku FAI (nesprávný pohybový stereotyp), dráždění kyčelní hlavice a jamky bude přetrvávat a FAI se může znovu objevit. Fyzioterapie by tedy vždy měla být součástí jakéhokoliv postupu.
Příznaky:
- bolesti v oblasti třísla, vnější strany hýždě, někdy i bederní páteře – často jednostranně
- často klient ukazuje bolest na svém těle „obejmutím“ boku ze strany kyčelního kloubu nad úrovní velkého trochanteru palcem a prsty („C-sign“)
- zpočátku jsou obtíže přechodné, jejich nástup může být pomalý a nenápadný
- obtíže při delší chůzi, dlouhém sezení, v hlubokém dřepu, při změně pozice bolest mizí
- typickými provokační momenty jsou: prudké zvednutí ze židle, nasedání či vysedání z auta, oblékání ponožek či nazouvání bot (pohyby jsou v hluboké flexi, neboli ohnutí a/nebo rotaci v kyčelním kloubu)
- postupně progredující omezení rozsahu pohybu kyčelního kloubu – na počátku zejména do zanožení a vnitřní rotace
- spoušťové body (tigger points) v hýžďových svalech, v přitahovačích kyčlí
- lupnutí při rotačním pohybu v kyčelním kloubu
- omezený pohyb v kyčelním kloubu je často nahrazován pohyby v bederní páteři a postupem času dochází k jejímu přetížení, proto řada klientů přichází s bolestmi zad
LÉČBA FAI VE FYZIO SVĚTĚ
Léčba konzervativním způsobem – fyzioterapií a následným správným cvičením je často velmi úspěšná. Klíčem k terapii je dostat kyčelní klouby do správného centrovaného postavení tak, aby dále nedocházelo ke dráždění kyčelní hlavice a jamky. Vždy se díváme i na postavení zbytku těla – zejména pánve, bederní páteře, hodnotíme svalovou koordinaci a celý pohybový projev. Na začátku léčby se vždy doporučuje dodržovat rozsah v kyčelním kloubu, který nevyvolává dráždění ani bolest. Většinou se omezují hluboké dřepy, a sezení v tureckém sedu nebo na nízké židli. Ke snížení bolestivosti slouží celá řada technik – např. šetrné trakce, uvolnění svalových trigger points, fasciální techniky na ošetření fasciálních řetězců. Využíváme také rázovou vlnu na svaly či svalové skupiny, které jsou ve velkém napětí a dále kyčel udržují v nesprávném postavení. Rázová vlna dokáže takto postižené svaly nejen uvolnit, ale zároveň v nich spustí proces tzv. revaskularizace (nové tvorby kapilár). To je pro obnovení správné funkce svalů naprosto klíčové. Návrat ke sportovní aktivitě je možný za předpokladu naučení správné techniky pohybu, proto zařazujeme specifická cvičení, např. na podkladě DNS. Léčbu FAI je třeba zahájit co nejdříve, vyplatí se vyhledat fyzioterapeuta při prvních známkách bolesti.
ÚTLAK SEDACÍHO NERVU (N. ISCHIADICUS)
Sedací nerv (nervus ischiadicus) je nejdelší a nejsilnější nerv v lidském těle. Jeho vlákna vychází ze segmentů bederní páteře a křížové kosti. Prochází hýžďovými svaly po zadní straně stehna a dosahuje až k chodidlu. Zdravý sedací nerv se průběžně napíná, smršťuje a prokluzuje vůči svému okolí. Za normálních okolností se napětí a pohyb sedacího nervu dynamicky přizpůsobuje pohybu dolních končetin, pánve a páteře. V některých případech se však jeho kluznost omezí a nerv se “přilepí” k některé okolní struktuře. Dojde k omezení kluznosti, což způsobuje dráždění a bolest v typické lokalitě. Někdy může v oblasti útlaku vzniknout i zánět, který se projevuje intenzivnější bolestí.
Útlak sedacího nervu je celkem častým klinickým nálezem. Může k němu dojít ve všech místech jeho průběhu. Jedno z nejčastějších míst útlaku je hruškovitý sval (m. piriformis), který najdeme pod vrstvou hýžďových svalů. Sedací nerv prochází v těsné blízkosti, a nebo přímo v průběhu svalu. Útlak tedy může být způsoben zvětšením svalu, svalovým spasmem, mechanickým drážděním při dlouhodobém sezení. Může se i stát, že se hruškovitý sval stáhne na základě poškození kyčelního kloubu (např. artrózy, jak bylo popsáno výše), a tím sekundárně způsobí útlak sedacího nervu. Tento útlak způsobuje bolesti vyzařující na zadní stranu dolní končetiny. Tato bolest nápadně připomíná výhřez meziobratlové ploténky prvního křížového segmentu (kořene S1) v oblasti páteře. Diagnosticky je třeba tyto stavy odlišit, protože každý stav vyžaduje jiný terapeutický přístup.
Dalším místem častého útlaku nervu je oblast zadního stehna. Zde může být nerv drážděn přetíženým úponem hamstringů, chronickým i akutním přetížením svalů, avulzními zlomeninami či kalcifikacemi.
Příznaky:
- bolesti jsou typicky v oblasti hýždí, kyčle a zadního stehna, bolestivost se zvyšuje při dlouhodobém sezení
- někdy se může projevovat i brněním a mravenčením
- pokud je bolest lokalizovaná spíš do plosky nohy nebo prstů, je spojena s necitlivostí a poruchou hybnosti prstů a palce, pravděpodobně jde o útlak výhřezem disku
- tzv. úlevová pozice je nejčastěji vleže na boku s pokrčenýma nohama
- pohmatová citlivost v oblasti útlaku – hruškovitého svalu, hýždí, zadní strany stehna
- opakované protahovací a “neurodynamické” mobilizační cviky na nerv jsou úlevné (v případě výhřezu meziobratlové ploténky k úlevě nedochází)
LÉČBA ÚTLAKU SEDACÍHO NERVU VE FYZIO SVĚTĚ
Základem úspěšné terapie je diagnosticky odlišit útlak sedacího nervu od výhřezu disku v oblasti páteře. Proto od klienta zjišťujeme anamnézu a provádíme vyšetření specifickými klinickými testy. V komplikovaných případech je na místě udělat magnetickou rezonanci hodnocenou zkušeným radiologem. Terapie se cílí na místo, které způsobilo primární útlak a dále na obnovení kluznosti sedacího nervu celým svým průběhem. Pokud v průběhu nervu nacházíme adheze, tedy “přilepení” k okolním strukturám, je v rámci terapie vhodné provést hluboké fasciální a neurodynamické techniky, v některých případech používáme i rázovou vlnu.
PŘENESENÁ BOLEST Z OHYBAČE KYČLE (M. ILIOPSOAS)
Iliopsoas je velký sval, který najdeme na vnitřní ploše pánevní kosti, jedná se o párový sval. Je to takový velký spojovací článek mezi bederní páteří, pánví a kyčelním kloubem. Jeho funkcí je ohýbání kyčle, ale také stabilizace bederní bederní páteře. Účastní se každého kroku, který uděláme. Zajímavé je jeho propojení s ostatními strukturami těla, je totiž přes fasciální síť propojen s bederními obratli, svaly trupu, také s bránicí prostřednictvím mediálního obloukovitého vazu, kde v jeho blízkosti leží obaly orgánů.
Velmi často v oblasti svalu nacházíme napjatá svalová vlákna, četné spoušťové body. Při vyšetření objevujeme, že je sval i zkrácený. Před tím, než sval začneme slepě ošetřovat a protahovat je nutné se zamyslet. Když se sval stahuje a zkracuje, má to většinou své příčiny – je to tedy spíš výsledek situace, která mohla vzniknout na vzdálenějším místě v těle, na které m. iliopsoas reaguje.
Nejčastější příčiny stažení m. iliopsoas:
- degenerativní či zánětlivé stavy kyčelního kloubu
- výhřez meziobratlové ploténky v bederním páteři
- skolióza
- porucha funkce břišních svalů
- viscerální dráždění – porucha orgánu
- pooperační jizva – např. apendektomie (odstranění slepého střeva)
- oslabené pánevní dno
- nestabilita/zranění jiného kloubu dolní končetiny (koleno, kotník)
Příznaky:
- bolesti nejsou typicky v oblasti svalu, ale projevují se jako přenesená bolest ze svalových spoušťových bodů do oblasti třísla a přední strany stehna, beder, SI skloubení, většinou jednostranně
- typicky bolí při delším sezení a okamžiku, kdy se chceme postavit – dojde k prudké bolesti do beder, spíše jednostranně
- při akutním spasmu svalu je chůze bolestivá, na straně stažení není možné zanožit – sval je stažený a neumožní protažení
- u žen se mohou bolesti zhoršovat v blízkosti menstruačního cyklu, může se projevovat i bolestivější menstruací
LÉČBA M. ILIOPSOAS VE FYZIO SVĚTĚ
Příčiny bolestivosti svalu mohou být rozmanité. V rámci diagnostiky je tedy nejdůležitější zjistit původní problém, na který m. iliopsoas zareagoval svým stažením. Pokud je terapie správně zacílená, většinou dojde automaticky ke snížení napětí i bolestivosti v m. iliopsoas. Pokud jsou bolesti dlouhodobější, může se struktura svalu pozměnit – dochází k oslabení, zkrácení, hypertonii. Podle nálezu používáme relaxační a uvolňovací techniky. Poté ale vždy zařazujeme sval do správného pohybového vzorce. V některých případech ho musíme i selektivně posilovat, aby svou kondicí “dohnal” úroveň okolních svalů.
